......................, dn. ......................

................................................
................................................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta

Winylowo
Tomasz Olszewski
ul. Wazów 3
65-044 Zielona Góra

NIP:  5981514898

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr ... ………………………………..
zawartej dnia ....................................................................... dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………

..............................
data i podpis konsumenta