......................, dn. ......................

................................................
................................................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta

PHU ADAM SIEKLICKI

WILCZYŃSKIEGO 1a

10-686 Olsztyn

NIP: 7392524516

REGON: 519644365

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr ... ………………………………..
zawartej dnia ....................................................................... dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………

..............................
data i podpis konsumenta